Tổn thương tắc mãn tính
Tắc mãn tính (CTO) được định nghĩa là tắc hoàn toàn trên 3 tháng hoặc có sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ bắc cầu [3]. Một động mạch tắc mãn tính được cấp máu bởi bàng hệ sẽ có mức độ hẹp chức năng trên 90% [4]. Trong quá khứ, các yếu tố tiên đoán thành công thủ thuật được trình bày trong bảng sau (Bảng 1). Hiện nay, với mức độ chuyên nghiệp và các thiết bị hỗ trợ, thường chỉ những mạch máu xoắn, gập tại chỗ tắc và canxi hóa nặng mới ảnh hưởng trên thành công hay thất bại của thủ thuật can thiệp tổn thương tắc mãn tính. Tuy nhiên, không phải mọi tổn thương tắc mãn tính nên được mở thông, thậm chí về mặt kỹ thuật có thể thành công dễ dàng. Can thiệp mạch vành qua da cho các tổn thương tắc mãn tính không được chỉ định trong các trường hợp sau: (1) vùng cơ tim được cấp máu bởi CTO nhỏ; (2) giường mạch ở phần xa CTO trên chụp mạch không rõ và dự đoán không phục hồi dòng chảy tốt sau khi tái thông; (3) dự hậu lâu dài không mong đợi vì các bệnh ác tính kèm theo.
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của can thiệp CTO | |
Các yếu tố hiện nay đang sử dụng | |
Canxi hóa nặng (đây là yếu tố quan trọng nhất). | |
Mạch tắc mãn tính tại chỗ gập hay xoắn vặn | |
Các yếu tố kinh điển vẫn còn sử dụng cho những người mới vào nghề | |
Thời gian tắc lâu hay không rõ thời gian | |
Mất dòng xuôi chiều | |
Tắc dạng cắt cụt | |
Có bàng hệ bắc cầu | |
Đoạn tắc dài | |
Chúng tôi đã xác định được 7 nguyên tắc chung được chấp nhận rộng rãi như là những thực tiễn tốt nhất cho CTO-PCI [1].
- Cải thiện triệu chứng thiếu máu cục bộ là chỉ định chính cho CTO-PCI.
- Chụp mạch vành kép và xem xét thấu đáo cấu trúc của hình ảnh động mạch (và, nếu có, chụp cắt lớp vi tính mạch vành dựng hình) là chìa khóa để lập kế hoạch và thực hiện thủ thuật can thiệp tổn thương tắc mạn tính (CTO-PCI) một cách an toàn.
- Sử dụng vi ống thông (microcatheter) là điều cần thiết để hoán đổi dụng cụ và thao tác điều hướng dẫn tối ưu.
- Chiến lược can thiệp xuôi dòng; chiến lược can thiệp xuôi dòng với bóc tách và vào lại; chiến lược can thiệp ngược dòng là tất cả các chiến lược có thể sử dụng và các chiến lược bắt chéo nếu cần. Tiếp cận xuôi dòng là kỹ thuật ban đầu và phổ biến trong khi đó kỹ thuật can thiệp xuôi dòng với bóc tách và vào lại và kỹ thuật can thiệp ngược dòng cho các tổn thương tắc mạn tính thường là các can thiệp nâng cao và phức tạp hơn nhiều.
- Nếu chiến lược can thiệp được lựa chọn ban đầu không thành công, việc thay đổi hiệu quả sang một kỹ thuật thay thế sẽ làm tăng khả năng thành công sau cùng của CTO-PCI, rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm suất liều bức xạ và thuốc cản quang.
- Trình độ tay nghề chuyên môn và số lượng thủ thuật CTO-PCI và sự sẵn có của thiết bị chuyên dụng sẽ làm tăng khả năng thành công, ngăn ngừa và quản lý các biến chứng, chẳng hạn như thủng.
- Cần chú ý tỉ mỉ đến việc chuẩn bị tổn thương và kỹ thuật đặt stent, thông thường các phương tiện hình ảnh nội mạch có thể mang lại thêm thông tin hữu ích, để đảm bảo stent bung tối đa và áp sát tối ưu và giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi ngắn hạn và dài hạn.
Những nguyên tắc này đã được áp dụng rộng rãi bởi các nhà can thiệp và trung tâm CTO-PCI có kinh nghiệm hiện đang đạt được thành công cao và tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Kết quả kém tối ưu hơn tại các trung tâm ít kinh nghiệm, cho thấy nhu cầu nên áp dụng rộng rãi hơn 7 nguyên tắc hướng dẫn nói trên cùng với việc phát triển thêm các chiến lược chuyển đổi để tái thông CTO đơn giản và an toàn thông qua nghiên cứu, đào tạo và hướng dẫn lâm sàng.
(Trích từ bài viết của Ts Ngô Minh Hùng)