Áp dụng toàn cầu sau nghiên cứu DanGer Shock
The Global Applicability of the DanGer Shock Trial
Các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân bị sốc tim (CS) rất khó tiến hành. Thử nghiệm DanGer Shock (Máy bơm lưu lượng vi trục trong sốc tim liên quan đến nhồi máu) là một nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực này đã kết thúc thành công sau 10 năm do tuyển dụng chậm [1]. Kết quả thử nghiệm đã chứng minh rằng việc đặt thường quy một thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) với máy bơm vi trục Impella CP® [ABIOMED, Danvers, Massachusetts]), ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn, còn tốt hơn so với chỉ chăm sóc tiêu chuẩn trong việc giảm tử vong trong vòng 6 tháng ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) và CS. Kết quả cũng bao gồm việc giảm tình trạng leo thang lên MCS ngắn hạn hoặc dài hạn và ghép tạng.
Điều quan trọng cần lưu ý là lưu lượng tim tăng cường với bơm bóng nội động mạch chủ (IABP) thường là <1 L. Impella CP cung cấp hỗ trợ trong phạm vi 3,5 L, cao hơn đáng kể so với phạm vi 1 L của IABP và ít hơn phạm vi 5 L của hệ thống oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO). Dữ liệu từ các thử nghiệm khác khám phá việc sử dụng thường quy ECMO và IABP đã không cho thấy lợi ích về khả năng sống sót [2-3]. Tỷ lệ sống sót tăng lên là điều đáng khen ngợi vì thử nghiệm DanGer Shock là một trong số ít thử nghiệm về CS có những phát hiện chuyển thành lợi ích về khả năng sống sót. Kết quả chính (sống sót) phải trả giá bằng tỷ lệ tổn thương mạch máu cao hơn và nhu cầu điều trị thay thế thận. Mặc dù sự đánh đổi này có vẻ là một chiến thắng cho Impella CP, nhưng điều quan trọng là phải hiểu rõ những cảnh báo và hạn chế. Tỷ lệ biến chứng cao hơn đã được ghi nhận ở nhóm Impella CP, cụ thể là chảy máu, thiếu máu cục bộ chi, nhu cầu điều trị thay thế thận và nhiễm trùng huyết, dẫn đến thời gian nằm viện lâu hơn đối với những người được điều trị MCS. Vì các nhà nghiên cứu chỉ báo cáo kết quả trong 6 tháng, nên tỷ lệ mắc bệnh và tử vong dài hạn sẽ cung cấp thông tin chi tiết có giá trị khi có sẵn. Ngoài ra, những bệnh nhân bị ngừng tim đã bị loại trừ vì, như các nhà nghiên cứu đã lưu ý, sự phục hồi thần kinh không phải là tiêu chí chính MCS và những người sống sót là một quần thể biến đổi.
Kết quả phân tích dưới nhóm chỉ ra rằng lợi ích của thiết bị lớn hơn ở những người mắc bệnh đa mạch và huyết áp tâm thu thấp hơn mức trung bình của nghiên cứu này (82 mm Hg). Không phát hiện thấy tương tác nào với phân loại của Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch (SCAI) hoặc nồng độ lactat, mặc dù thử nghiệm này được thiết kế trước khi các định nghĩa này được chuẩn hóa và áp dụng rộng rãi [4]. Cuối cùng, thời điểm dỡ tải vẫn chưa rõ ràng và các nhà can thiệp sẽ cần cá nhân hóa chiến lược trong khi chờ đợi kết quả của thử nghiệm STEMI-DTU (Tháo tải chính và Tái tưới máu chậm trong Nhồi máu cơ tim ST chênh lên) [5]. Trong thử nghiệm DanGer Shock, 57% bệnh nhân được MCS trước khi tái thông mạch và >80% được phân ngẫu nhiên vào phòng thông tim. Quyết định được giao cho các nhà can thiệp tham gia, cung cấp ít hướng dẫn về thời gian trong các tình huống thực tế.
Nhìn chung, thử nghiệm này đã đạt được mục tiêu chính và các phát hiện của nó đảm bảo việc xem xét kỹ hơn các hướng dẫn hiện tại và sửa đổi các con đường sốc. Tuy nhiên, các phát hiện này không cung cấp cái nhìn sâu sắc về các thuật toán leo thang và hạ thang, các liệu pháp kết hợp và việc quản lý những người bị ngừng tim.
References
Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al.; DanGer Shock Investigators. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med 2024;390:1382-93.
Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al.; ECLS-SHOCK Investigators. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med 2023;389:1286-97.
Saad M, Fuernau G, Desch S, et al. Prognostic impact of non-culprit chronic total occlusions in infarct-related cardiogenic shock: results of the randomised IABP-SHOCK II trial. EuroIntervention 2018;14:e306-e313.
Jentzer JC, Sanghavi D, Patel PC, et al. Prognostic performance of serial determination of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions shock classification in adults with critical illness. Shock 2024;61:246-52.
Kapur NK, Kim RJ, Moses JW, et al. Primary left ventricular unloading with delayed reperfusion in patients with anterior ST-elevation myocardial infarction: rationale and design of the STEMI-DTU randomized pivotal trial. Am Heart J 2022;254:122-32.
SG 12/09/2024
Ts Ngô Minh Hùng tóm lượt