HƯỚNG DẪN NĂM 2024 CỦA ESC VỀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
HƯỚNG DẪN NĂM 2024 CỦA ESC VỀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH: NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Tác giả: Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, cộng sự. Trích dẫn: Hướng dẫn năm 2024 của ESC về Quản lý Hội chứng mạch vành mạn tính: Được phát triển bởi Nhóm công tác Quản lý Hội chứng mạch vành mạn tính của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC). Được Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Châu Âu (EACTS) chứng thực.
Sau đây là những điểm chính cần ghi nhớ từ hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về quản lý hội chứng mạch vành mạn tính (CCS):
1. Thuật ngữ CCS mô tả các biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành (CAD) trong giai đoạn ổn định, đặc biệt là những giai đoạn trước hoặc sau hội chứng mạch vành cấp tính (ACS). Lưu ý, các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim do bệnh động mạch vành tắc nghẽn (CAD) chồng chéo với các triệu chứng của bệnh vi mạch vành hoặc co thắt mạch vành. Việc xác định đặc điểm của các kiểu hình rất quan trọng để hướng dẫn liệu pháp y khoa phù hợp cho bệnh nhân đau thắt ngực không tắc nghẽn (ANOCA)/thiếu máu cục bộ không tắc nghẽn (INOCA).
2. Quản lý những người nghi ngờ mắc CCS bao gồm bốn bước:
BƯỚC 1. Bước đầu tiên là đánh giá lâm sàng chung tập trung vào việc đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của CCS, phân biệt các nguyên nhân không phải do tim gây đau ngực và loại trừ ACS. Đánh giá lâm sàng ban đầu này yêu cầu ghi lại điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi nghỉ ngơi, xét nghiệm máu cơ bản và ở một số cá nhân được chọn, chụp X-quang ngực và kiểm tra chức năng phổi. Đánh giá này có thể được thực hiện bởi bác sĩ đa khoa.
BƯỚC 2. Bước thứ hai là kiểm tra tim mạch thêm, bao gồm siêu âm tim khi nghỉ ngơi để loại trừ rối loạn chức năng thất trái (LV) và bệnh van tim. Sau đó, nên ước tính khả năng lâm sàng của CAD tắc nghẽn để hướng dẫn hoãn lại hoặc chuyển đến các xét nghiệm xâm lấn và không xâm lấn tiếp theo.
BƯỚC 3. Bước thứ ba bao gồm xét nghiệm chẩn đoán để xác định chẩn đoán CCS và xác định nguy cơ mắc các biến cố trong tương lai của bệnh nhân.
BƯỚC 4. Bước cuối cùng bao gồm thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ kết hợp với thuốc điều trị bệnh. Thường cần kết hợp các loại thuốc chống đau thắt ngực và cân nhắc tái thông mạch vành nếu các triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc nếu có CAD nguy cơ cao. Nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn sau khi loại trừ CAD tắc nghẽn, cần cân nhắc đến bệnh vi mạch vành và co thắt mạch.
3. Việc đưa các yếu tố nguy cơ vào các mô hình khả năng tiền xét nghiệm (hay còn gọi là xác suất tiền nghiệm) cổ điển của CAD xơ vữa tắc nghẽn giúp xác định tốt hơn những bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm rất thấp (≤5%) mắc CAD tắc nghẽn mà cần cân nhắc hoãn xét nghiệm chẩn đoán.
4. Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu đối với nghi ngờ CCS nên được thực hiện bằng hình ảnh giải phẫu hoặc chức năng không xâm lấn. Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn ban đầu nên dựa trên khả năng mắc CAD tắc nghẽn trước khi xét nghiệm, các đặc điểm khác của bệnh nhân ảnh hưởng đến hiệu quả của các xét nghiệm không xâm lấn, cũng như trình độ chuyên môn và tính khả dụng tại địa phương.
5. Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA) được ưu tiên để loại trừ CAD tắc nghẽn và phát hiện CAD không tắc nghẽn. Chụp hình ảnh chức năng được ưu tiên để so sánh các triệu chứng với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, ước tính khả năng sống của cơ tim và hướng dẫn các quyết định về tái thông mạch vành. Chụp cắt lớp phát xạ positron được ưu tiên để đo lưu lượng máu cơ tim tuyệt đối, nhưng các nghiên cứu tưới máu cộng hưởng từ tim có thể là một giải pháp thay thế. Chụp hình ảnh tim mạch sau đó với xét nghiệm chức năng ở những bệnh nhân có CCTA bất thường và CCTA sau khi xét nghiệm chức năng bất thường có thể cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân để chụp động mạch vành xâm lấn (ICA).
6. ICA được khuyến nghị để chẩn đoán CAD tắc nghẽn ở những cá nhân có xác suất tiền nghiệm trước hoặc sau khi xét nghiệm rất cao, các triệu chứng nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị y tế theo hướng dẫn (GDMT), đau thắt ngực ở mức độ gắng sức thấp và/hoặc nguy cơ biến cố cao. Khi ICA được chỉ định, nên đánh giá mức độ nghiêm trọng về mặt chức năng của tình trạng hẹp 'trung gian' bằng xét nghiệm chức năng xâm lấn (FFR, iFR, iwFR) trước khi tái thông.
7. Một thuốc chống tiểu cầu đơn lẻ, aspirin hoặc clopidogrel, thường được khuyến cáo dùng lâu dài ở bệnh nhân CCS bị CAD xơ vữa tắc nghẽn. Đối với bệnh nhân CCS có nguy cơ huyết khối cao, liệu pháp dài hạn bằng hai thuốc chống huyết khối là hợp lý, miễn là nguy cơ chảy máu không cao.
8. Trong số những bệnh nhân CCS có chức năng thất trái bình thường và không có tổn thương thân chính trái (LMCA) hoặc tổn thương đoạn gần động mạch liên thất (pLAD) trước đáng kể, bằng chứng hiện tại chỉ ra rằng tái thông cơ tim so với GDMT đơn thuần không kéo dài được sự sống còn nói chung.
9. Trong số những bệnh nhân bị CAD đa mạch phức tạp không có CAD ở LMCA, đặc biệt là khi có bệnh tiểu đường, những người phù hợp về mặt lâm sàng và giải phẫu cho cả hai phương thức tái thông mạch, bằng chứng hiện tại cho thấy thời gian sống sót chung sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dài hơn so với can thiệp động mạch vành qua da.
10. Thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ kết hợp với thuốc điều trị bệnh và thuốc chống đau thắt ngực là nền tảng trong việc quản lý CCS. Hơn nữa, việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và chuyên gia chăm sóc sức khỏe, dựa trên việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, là tối quan trọng trong việc xác định lộ trình điều trị phù hợp cho bệnh nhân CCS. Giáo dục bệnh nhân là chìa khóa để cải thiện việc kiểm soát yếu tố nguy cơ trong thời gian dài.
Ts Ngô Minh Hùng tổng hợp